Стандарт оказания медицинской помощи при гипертоническом кризе

Артериальная гипертензия

Стандарт оказания медицинской помощи при гипертоническом кризе

Определение

К неотложным состояниям, связанным с повышением артериального давления,следует относить гипертензивные кризы и ухудшение состояния, связанные сповышением артериального давления, не доходящие до гипертензивного криза.

Коды по МКБ -10

– I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

– I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь спреимущественным поражением сердца).

– I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражениемпочек.

– I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражениемсердца и почек.

– I15 Вторичная гипертензия.

Эпидемиология

Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней,в том числе в ее 10‑й пересмотр (МКБ-10)[1].

Именно поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежнойстатистики.

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в РоссийскойФедерации велика и имеет тенденцию к увеличению.

Одной из отличительных особенностей ГК является их склонность к повторению.По данным, 62,7% ГК повторяются в течение года, 39,6% — в течение месяца, 11,7%— в течение ближайших 48 ч.

Классификация

Для оказания скорой медицинской помощи прежде всего следует разделять всеслучаи повышения АД на состояния без непосредственной угрозы для жизни исостояния, прямо угрожающие жизни.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

1. Состояния, не угрожающие жизни.

1.1. Ухудшение течения артериальной гипертензии (АГ).

1.2. Неосложненные ГК.

2. Состояния, угрожающие жизни (критические).

2.1. Особо тяжелые ГК:

– острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);

– криз при феохромоцитоме;

– эклампсия.

2.2. Острое и значительное повышение АД при:

– отеке легких;

– ОКС;

– геморрагическом инсульте;

– субарахноидальном кровоизлиянии;

– расслаивающей аневризме аорты;

– внутреннем кровотечении.

Тактика

При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивнаяантигипертензивная терапия. При интенсивной антигипертензивной терапии в первые30 мин АД следует снижать не более чем на 25% исходной величины. В течениепоследующих 2 ч принято стабилизировать АД: систолическое — около 160 ммрт.ст., диастолическое — около 100 мм рт.ст.

При отсутствии непосредственной угрозы для жизни АДнеобходимо снижать в течение нескольких часов. Основные антигипертензивныепрепараты следует назначать в размельченном виде сублингвально [8, 9]. Втечение первых 30–60 мин АД следует снизить на 15–25% с последующей егонормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии.

Антигипертензивными препаратами, наиболее часто используемыми при лечениинеотложных состояний, связанных с повышением АД, не угрожающих жизни, по мнениюмногих авторов, являются нифедипин, каптоприл, клонидин. Учетный препаратклонидин следует полностью заменить моксонидином.

Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипинкороткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенноговведения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат длявнутримышечного применения включены в Требования к комплектации лекарственнымипрепаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скороймедицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России 7 августа 2013 г. №549н.

Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивныхлекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят в переченьжизненно важных лекарственных средств.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления надогоспитальном этапе

Диагностика

Основной симптом — повышение АД по сравнению с привычными для больногозначениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение, диагностируют в случаях относительнопостепенного и умеренного повышения АД по сравнению с привычными для пациентазначениями, умеренной головной боли. У части пациентов наблюдаются признакигиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС выше 85 вминуту, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают посущественному повышению систолического АД при нормальном диастолическом АД.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют наосновании высокого систолического или диастолического АД (>180 и/или 120 ммрт.ст.

соответственно), наличия кровоизлияний на глазном дне и отека сосочказрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов,тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечнойнедостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови сосклонностью к тромбозам.

Гипертензивный криз диагностируют при остро возникшем,выраженном повышении АД (систолическое АД обычно выше 180 мм рт.ст.,диастолическое выше 120 мм рт.ст.), сопровождающемся клиническими симптомами,требующими немедленного контролируемого его снижения в целях предупреждения илиограничения поражения органов-мишеней.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень резкимповышением преимущественно систолического АД с увеличением пульсового,сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в областисердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью,головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения ислуха. Характерно существенное снижение АД при переходе в вертикальноеположение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляетсявнезапным, очень резким повышением АД, психомоторным возбуждением, сильнойголовной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелымирасстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Дифференциальная диагностика

Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением АД, насостояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающиежизни.

Скорая медицинская помощь

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.

1.1. При повышении АД без признаков гиперсимпатикотонии:

– каптоприл (капотен) в дозе 25 мг сублингвально;

– для усиления эффекта можно дополнительно дать фуросемид в дозе 40 мг.

1.2. При повышении АД и гиперсимпатикотонии:

– моксонидин (физиотенз) в дозе 0,4 мг сублингвально;

– для усиления эффекта можно дополнительно дать 40 мг фуросемида или 10 мгнифедипина.

1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

– моксонидин в дозе 0,2 мг однократно под язык.

2. Гипертензивный криз.

2.1. Гипертензивный криз без повышения симпатической активности:

– урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

– при недостаточном эффекте — повторно инъекции урапидила в той же дозе нераньше чем через 5 мин.

3. Гипертензивный криз с высокой симпатической активностью:

– клонидин в дозе 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

4. Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

– соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

5. Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия

(судорожная форма ГК).

5.1. Для контролируемого снижения АД:

– урапидил (эбрантил) в дозе 25 мг внутривенно дробно медленно, далеекапельно или с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,6–1,0 мг/мин,подбирать скорость инфузии до достижения необходимого АД.

5.2. Для устранения судорожного синдрома:

– диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта

или достижения дозы 20 мг.

5.3. Для уменьшения отека мозга:

– фуросемид (лазикс) в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

6..Гипертензивный криз и отек легких:

– нитроглицерин (нитроспринт- спрей) в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мгнитроглицерина (перлинганита) внутривенно капельно или с помощью инфузионногонасоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта, под контролем АД;

– фуросемид в дозе 40–80 мг внутривенно медленно.

7. Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

– нитроглицерин в дозе 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина внутривеннокапельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения дополучения эффекта.

8. Гипертензивный криз и инсульт:

– антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическоеАД превышает 120 мм рт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;

– в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранеечем через 5 мин;

– при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение АД немедленнопрекратить антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

– неконтролируемая артериальная гипотензия;

– по мере снижения АД — появление или усиление ангинозной боли либоневрологической симптоматики;

– ортостатическая артериальная гипотензия.

Для специализированных реанимационных бригад препаратрезерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям, — натриянитропруссид (ниприд); вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора декстрозывнутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого АД.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препаратывыбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид (см. ≪Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скороймедицинской помощи при расслоении аорты≫).

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов,например: пратсиол под язык или фентоламин внутривенно. Препараты второй линии— натрия нитропруссид и магния сульфат.

При АГ вследствие потребления кокаина, амфетаминов и другихпсихостимуляторов — см. протокол ≪Острые отравления≫.

С учетом особенностей течения острой АГ, наличия сопутствующих заболеванийи реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные мерысамопомощи при аналогичном повышении АД.

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

– при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;

– ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;

– осложнениях АГ, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебногонаблюдения (ОКС, отеке легких, инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии, островозникших нарушениях зрения и др.);

– злокачественной АГ.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состоянияпациента следует доставить в стационар, обеспечить на время транспортировкипродолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме. Предупредитьперсонал стационара. Передать пациента врачу стационара.

Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления нагоспитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. 

Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скороймедицинской помощи стационара.

При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, чточем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.

Три варианта оказания скорой медицинской помощи:

1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни — пациентподлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.

– Передать пациента непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающимижизни, — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.

– Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и визуальное наблюдение.

– Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

– Взять кровь для проведения необходимых исследований.

– Не допускать повторного повышения АД вследствие прекращения действияпрепаратов, назначенных на догоспитальном этапе, или в связи с тем, чтосохраняется причина повышения АД.

– Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммациейэффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основногозаболевания.

3. АД нормализовано, осложнений нет наблюдение иобследование в течение 1–2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и другихповодов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.

– Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

– Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

– Взять кровь для проведения необходимых исследований.

“,”author”:””,”date_published”:”2020-03-03T01:48:00.000Z”,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://ambulance-russia.blogspot.com/2019/10/blog-post_29.html”,”domain”:”ambulance-russia.blogspot.com”,”excerpt”:”блог о стандартах скорой медицинской помощи, стандарты скорой помощи,”,”word_count”:1509,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2019/10/blog-post_29.html

Гипертензия. Гипертонический криз – протокол оказания помощи на этапе СМП

Стандарт оказания медицинской помощи при гипертоническом кризе

 

I10          Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11          Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)

I11.9      Гипертензивная болезнь без застойной сердечной недостаточности

I12          Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек

I13.9      Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная

I15         Вторичная гипертензия

Основные клинические симптомы

Ухудшение течения гипертонической болезни

  • Артериальная гипертензия;
  • Отсутствие общемозговой симптоматики, симптомов ОКС, ОЛЖН.

Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)

  • Внезапное начало, связь с провоцирующими факторами;
  • Артериальная гипертензия (преимущественное повышение систолического АД);
  • Характерна выраженная вегетативная симптоматика по симпато-адреналовому типу : страх смерти, тремор конечностей, гипергидроз;
  • Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.

Неосложненный гипертонический криз (водно-солевой)

  • Постепенное начало (2 -3 дня), без видимых причин;
  • Перед развитием криза – прессорная полиурия;
  • Артериальная гипертензия (повышение САД и, в большей степени, ДАД);
  • Характерна общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, зрительные нарушения.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Термометрия общая.

Ухудшение течения гипертонической болезни

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
  • Каптоприл — 25-50 мг перорально или
  • Клонидин (Клофелин) — 0,075-0,15 мг перорально или
  • Нифедипин -10 мг (в измельченном виде) перорально;
  1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

Неосложненный гипертонический криз (нейровегетативный)

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  1. Снижение уровня САД не более, чем на 25%) от исходного:
  • Проксодолол — 40 мг перорально или
  • Метопролол — 50 мг перорально или
  • Атенолол — 50 мг перорально или
  • Каптоприл — 25-50 мг перорально или
  • Эналаприл -10 мг перорально или
  • Нифедипин — 10 мг (в измельченном виде) перорально;
  1. При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:
  • Дроперидол — 1,25-2,5 мг в/в болюсом медленно;
  1. При выраженной невротизации пациента:
  • Диазепам — 5-10 мг в/м (в/в болюсом медленно);
  1. При отсутствии эффекта в течение 25 мин.:
  1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

Неосложненный гипертонический криз (водносолевой)

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  1. Снижение уровня САД не более, чем на 25% от исходного:
  • Каптоприл — 25 — 50 мг перорально или
  • Эналаприл -10 мг перорально или

При ЧСС > 80 в минуту:

  • Метопролол — 50 мг перорально или
  • Атенолол — 50 мг перорально;
  1. При наличии симптомов застойной сердечной недостаточности, отечного синдрома:
  • Фуросемид — 40 мг перорально или — 20 мг в/в болюсом медленно;
  1. При отсутствии эффекта в течение 25мин.:
  • В/в введение гипотензивных препаратов (см. раздел «Гипертензивная энцефалопатия»);
  1. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При наличии показаний для медицинской эвакуации:

  • не купируемый гипертонический криз;
  • трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентные к проводимой терапии АГ);
  • необходимость проведения дополнительных исследований для уточнения формы АГ (при подозрении на вторичную гипертензию: коарктацию аорты, феохромоцитому, стеноз почечных артерий и др.),

или, и из общественных мест и по социальным показаниям:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При отсутствии показаний для медицинской эвакуации или при отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. При отказе от медицинской эвакуации:
  • Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
  • Постельный режим (не менее 2х часов);
  • Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
  • Контроль АД;
  • Продолжение приема гипотензивных препаратов;
  1. Предложить активный вызов участкового врача;
  2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
  • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/gipertenziya-gipertonicheskij-kriz-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

ПроЗдоровье
Добавить комментарий